Maison de la jeunesse

LA MAIN À LA PÂTE

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Nom du jeune

Prénom du jeune

Date de naissance

Nom, prénom et lien de parenté de la personne de contact

Numéro de téléphone de la personne de contact

Adresse mail de la personne de contact

Numéro de téléphone du jeune

Votre numéro de compte (pour un éventuel remboursement)

Quelque chose que nous devrions savoir ? (traitement médicamenteux, difficultés physiques liées à la pratique d'un sport, etc.)

Nom du "parrain"

code éventuel

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Gontran H. (coordination) : 0476.91.31.76

Nina Debruyne (art, expression, créativité) : 0475.78.62.92

Jeffrey Poquet (sport, loisirs, événements) : 0476.91.31.80

Louise Beugnier (CCE, accueil, conseil des jeunes) : 0470.71.29.03

Cours particuliers : 0470.39.53.29